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TDAH – Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade

O uso de metilfenidato em adultos

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Tratamento farmacológico

O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) compreende características comportamentais de desatenção e hiperatividade/impulsividade que guardam forte ligação entre si, indicando ser a validade interna deste diagnóstico bastante alta.  A correlação desse grupo de sintomas com curso longitudinal, qualidade de vida, alterações neuropsicológicas e neurofisiológicas demonstra elevada validade externa. A idéia de que o TDAH não é um transtorno genuíno parece dever-se a uma infeliz mistura de crenças pessoais e emoções variadas que não encontram respaldo em estudos com fundamentação científica. O diagnóstico de TDAH é semelhante em contextos socioeconômicos e culturais muito diversos, quando se empregam critérios bem definidos[1]. À semelhança de inúmeras outras enfermidades médicas, tais como a obesidade, a hipertensão e o diabetes, o limite entre o normal e o patológico é arbitrariamente definido com base em estudos avaliando amostras bem delimitadas, tais como aqueles que resultaram no sistema DSM-IV da Associação Americana de Psiquiatria. A validade do diagnóstico de TDAH em adultos fundamenta-se em achados de agregação familiar, genética, neuroimagem e neuropsicologia[2]; estima-se que a persistência do transtorno ocorra em mais da metade dos casos infantis[3].

O tratamento farmacológico do TDAH tem como primeira (e mais segura) escolha o uso de estimulantes, sendo o metilfenidato utilizado há cerca de meio século – algo incomum na medicina. Embora haja relato de crianças sem TDAH em uso de estimulantes, há dados muito consistentes demonstrando que apenas uma minoria de casos do transtorno recebe tratamento com os mesmos[4], indicando que a “superprescrição” é um mito. O significativo aumento das prescrições de estimulantes, como o metilfenidato, é atribuído ao aumento de casos diagnosticados e ao fato de a medicação ser usada modernamente por mais tempo, exatamente como ocorre com os hipolipemiantes.

Vários estudos iniciais com amostras de portadores adultos (ocorrendo entre 1976 e 1985) apontavam para um tamanho de resposta (diferença entre a droga ativa e o placebo) bem inferior àquele observado em crianças e adolescentes (cerca de 0,8 a 0,9 neste último caso, provavelmente o maior em toda a psiquiatria). As taxas de resposta (número de respondedores) também eram significativamente menores, em cerca de 50%. Tais estudos incluíam indivíduos com transtorno de personalidade, sintomas depressivo-ansiosos, temperamento explosivo e instabilidade do humor, aspectos que não são atualmente considerados como parte do diagnóstico de TDAH e que provavelmente representariam comorbidades importantes ou mesmo resultados falso-positivos. As doses empregadas naqueles estudos também eram mais baixas.

Em 1995, Spencer e cols. realizaram um piloto[5] onde foram utilizados critérios diagnósticos baseados no sistema DSM e doses de metilfenidato de até 1mg/kg/dia, divididas em três tomadas diárias, obtendo resultados significativamente maiores que os publicados até aquela data. A amostra pequena não permitia, entretanto, conclusões acerca da tolerabilidade e da segurança de doses mais robustas.

Assim, em 2005, os mesmos autores conduziram o maior estudo publicado com adultos portadores de TDAH (n=146). Foram utilizados critérios modificados da DSM-IV para inclusão (ainda mais restritivos) e um desenho duplo-cego randomizado com placebo, de seis semanas de duração. Foram empregados instrumentos diagnósticos padronizados para mensuração de gravidade do TDAH, bem como de sintomas ansiosos e depressivos.

Com uma dose média de 1,1mg/kg/dia de metilfenidato obteve-se uma diferença robusta: 76% de resposta com a droga ativa e 19% com o placebo (p<0,0001), sendo os resultados independentes de idade ou gênero. Um resultado importante foi o de resposta clínica independente da presença de histórico de comorbidades psiquiátricas.

Os eventos adversos mais comuns foram anorexia, boca seca e irritabilidade (sem, entretanto, mudanças significativas nas escalas de ansiedade ou depressão). Não se observou aumento da pressão arterial sistólica ou diastólica, apesar de discreto aumento na freqüência cardíaca. Não foram relatados quaisquer eventos cardiovasculares.

A taxa de resposta bem como a magnitude do efeito foram nitidamente superiores aos cinco estudos anteriores com adultos, sugerindo que para se obter uma resposta clínica significativa são necessárias doses maiores (estudos anteriores usaram doses em torno de 0,6mg/kg/dia).

Embora não se tenha observado abuso, uso inadequado (misuse) ou desvio, o desenho do estudo não permitia avaliar esta variável. Sabe-se que a via oral não se associa geralmente a abuso (ao contrário das vias intravenosa e nasal, dificultadas com as apresentações de longa duração); também há evidências de que o uso do metilfenidato em crianças com TDAH diminui as chances de abuso de drogas na vida adulta[6].

Os autores concluíram que o uso do metilfenidato é eficaz e seguro quando doses maiores são utilizadas.
[1] Rohde LA, Szobot C, Polanczyk G, Schmitz M, Martins S, Tramontina S. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in a Diverse Culture: Do Research and Clinical Findings Support the Notion of a Cultural Construct for the Disorder? Biol Psychiatry. 2005;57:1436-14411
[2] Mattos P, Palmini A, Salgado CA, Segenreich D, Grevet E, Oliveira I, et al. Painel brasileiro de especialistas sobre diagnóstico do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos. Rev Psiquiatr RS. 2006;28(1):44-544
[3] Wilens TE, Faraone SV, Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. JAMA. 2004;292:619-623.
[4] Jensen PS, Kettle L, Roper MT, Sloan MT, Dulcan MK, Hoven C, Bird HR, Bauermeister JJ, Payne JD. Are stimulants overprescribed? Treatment of ADHD in four US communities. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:797-804.
[5] Spencer T, Wilens T, Biederman J, Faraone SV, Ablon JS, Lapey K. A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and placebo in adults with childhood-onset attention-deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:434-443.
[6] Faraone SV, Wilens T. Does stimulant treatment lead to substance use disorders? J Clin Psychiatry. 2003;64(11)9-13.

Fonre: Paulo Mattos Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Ana Sodré

Sentir-se bem em fazer o bem… Sou antes de tudo um ser humano que ama a vida e estou sempre em busca de um mundo melhor. Atuei nos últimos 30 anos como empresária e editora, destacando três grandes publicações, a Revista Médico Repórter e o Jornal Hipócrates, atingindo a classe médica. E, por 2 anos a Revista Aimè, voltada para o público gay masculino, com venda em banca no âmbito nacional, sendo também distribuída na Argentina e em Portugal. A repercussão foi muito positiva, do qual recebi um prêmio Mulher Excelência 2009 - CIESP. Ao receber o convite para ser parte do Instituto - “Eu Causo”, foi como um raio de sol iluminando o meu horizonte… Envolvida na saúde, ao longo destes anos me deparei com diversas situações, oras boas, outras nem tanto, porém algo sempre me chamou a atenção, a fragilidade do Ser Humano. Pude perceber de perto, o quanto estamos vulneráveis mediante uma doença, quer seja em causa própria, ou de alguém da família, um amigo... Com base nessa premissa, agarro este projeto com o mesmo propósito: contribuir, através da informação, para um melhor estar! Estarei comprometida a identificar os avanços da medicina em prol da saúde, em responder as demandas da população; e vendo como as pessoas se conectam mais, me engajarei para que cada um de vocês utilize este portal, na certeza que irão encontrar um espaço acolhedor e aglutinador, para que juntos, possamos alcançar um estado de felicidade. Eu escolhi cuidar! … Eu causo!… E você?

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