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Tratamento da dislipidemia em crianças e adolescentes

Doença aterosclerótica

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Pela Dra. Ana Paula Chacra, médica da Unidade Clínica de Dislipidemias do Incor-HCFMUSP

A doença aterosclerótica inicia-se precocemente na infância, e a taxa de progressão da mesma é acelerada pela magnitude dos fatores de risco, tais como as alterações do perfil lipídico. A prevalência de distúrbios do metabolismo lipídico em crianças está aumentando pelo efeito direto da epidemia de obesidade e síndrome metabólica. O sobrepeso, associado a um perfil lipídico desfavorável, é freqüentemente observado nessa população, persistindo na adolescência e vida adulta, o que faz aumentar o risco de doença cardiovascular prematura.

As estratégias de prevenção como mudanças de estilo de vida, o que inclui dieta adequada e prática de exercícios físicos, são ferramentas fundamentais no tratamento das dislipidemias em crianças e adolescentes. Em situações específicas como refratariedade às mudanças de hábitos de vida, ou a existência de fatores de risco associados, além de alterações importantes do perfil lipídico, se faz necessário o uso de medicações específicas, iniciadas já na infância. A terapêutica medicamentosa utilizada no tratamento das dislipidemias, particularmente na redução do colesterol, resultaram em avanços na prevenção e no tratamento da doença arterial coronária (DAC) em adultos. Contudo, observa-se preocupação e relutância quanto ao uso de hipolipemiantes em crianças, apesar de as evidências demonstrarem que são drogas eficazes e seguras.

Aterosclerose como um fenômeno precoce

Dados americanos observaram a presença de estrias gordurosas na aorta, na primeira infância. No estudo de Bogalusa, foram mensuradas por autópsia lesões ateroscleróticas em artérias de 66 indivíduos, com idade entre 6 e 30 anos, os quais faleceram por morte acidental. Os mesmos tinham documentada a evolução dos fatores de risco durante a vida. Quanto maior os níveis de LDL-C, maior a superfície envolvida por estrias gordurosas nas artérias coronárias e aorta, em todas as faixas etárias, demonstrando o papel aterogênico do colesterol já na primeira infância.

O PDAY Study (“Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth”) selecionou 3.000 indivíduos que faleceram por morte acidental, com idade entre 15 e 34 anos, e avaliou a aorta, as artérias coronárias, além das determinações do perfil lipídico. Houve aumento e progressão das estrias gordurosas tanto na aorta como nas artérias coronárias com o avançar da idade. As concentrações elevadas do HDL-não-colesterol (> 150mg/dl) associaram-se com estrias gordurosas na aorta e na artéria coronária direita. O oposto também foi observado, pois a presença de níveis de HDL-c elevados (> 60mg/dl) correlacionou-se com menor quantidade de estrias gordurosas, quando comparados a valores de HDL-c mais baixos (< 43mg/dl) (ref 74). Portanto, o perfil lipídico não-favorável (colesterol não-HDL elevado mais o HDL-c baixo) determinou o aparecimento de lesões ateroscleróticas iniciais no grupo com idade entre 20 e 24 anos, que se acentuaram no grupo de 30-34 anos.

Quando dosar o perfil lipídico

O perfil lipídico deve ser realizado para diagnóstico de dislipidemias em crianças a partir de 2 anos e em adolescentes até os 19 anos na presença dos seguintes fatores de risco:

1- crianças e adolescentes cujos pais ou avós apresentam história de aterosclerose manifesta precoce (insuficiência coronariana, infarto do miocárdio, angioplastia coronariana, revascularização do miocárdio, doença vascular periférica, doença cerebrovascular e morte súbita), com idade menor ou igual a 55 anos;

2- parentes de primeiro grau com valores de colesterol total maior ou igual a 240mg/dl e de triglicérides maior ou igual a 400mg/dl;

3- crianças e adolescentes com outros fatores de risco: obesidade, sedentarismo, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, níveis de HDL-c maior ou igual a 35mg/dl;

4- crianças e adolescentes com história de pancreatite aguda, xantomas eruptivos, arco corneano palpebral, xantomas em tornozelos, face dorsal das mãos e joelhos;

5- crianças e adolescentes que não têm acesso aos antecedentes familiares (por exemplo: crianças adotadas).

A partir de 10 anos de idade, a criança pode ter uma determinação do colesterol total (CT) por meio de exame em sangue capilar da polpa digital. As crianças que apresentarem CT >150mg/dl e <170mg/dl deverão ter seus pais orientados em relação a medidas de mudança de estilo de vida, devendo repetir este exame anualmente. As crianças com CT >170mg/dl deverão ser submetidas à análise completa de lípides após jejum de 12 horas.

Após avaliação dos fatores enumerados acima, procede-se à determinação laboratorial do colesterol total e/ou frações, de acordo com o algoritmo como mostram as Figuras 1 e 2.

Estes algoritmos têm como objetivo diagnosticar a dislipidemia em crianças e adolescentes. Se a criança tem como fator de risco um parente de primeiro grau com colesterol acima de 240mg/dl, a avaliação inicial deve constar apenas da dosagem plasmática do colesterol total, sem jejum prévio. Se a criança apresentar valores acima de 200mg/dl, deve-se proceder à análise, em jejum, das lipoproteínas plasmáticas. Na presença de colesterol total limítrofe, uma segunda medida deve ser obtida e, se os valores persistirem limítrofes ou elevados, deve-se fazer a determinação laboratorial das lipoproteínas plasmáticas. Se houver história familiar documentada de aterosclerose prematura, a avaliação inicial deve ser feita por meio da análise, em jejum, das lipoproteínas plasmáticas.

Na presença dos outros fatores de risco (diabetes, hipertensão, obesidade, tabagismo e sedentarismo), podem-se obter, inicialmente, apenas os valores do colesterol total plasmático.

Dislipidemias genéticas

A hipercolesterolemia familiar (HF) é a mais frequente das dislipidemias genéticas. É uma doença genética monogênica, autossômica dominante, que resulta na mutação do gene que codifica o receptor da LDL. Observa-se diminuição da expressão dos receptores da LDL e redução da capacidade de remoção das partículas de LDL da circulação, com elevação das concentrações plasmáticas de colesterol total e LDL-C, e valores normais de triglicérides e HDL-c normais. A concentração plasmática do colesterol total, nos pacientes heterozigotos com HF, oscila entre 250 e 450mg/dl, e a dos níveis de LDL-C, entre 250 e 400mg/dl. Já nos homozigóticos esses valores são mais pronunciados, podendo-se observar níveis de colesterol total entre 600 e 1.200mg/dl e de LDL-C entre 550 e 950mg/dl.

A importância do diagnóstico precoce e da instituição do tratamento adequado se dá pelo risco cardiovascular. Na forma heterozigota, calcula-se que homens até 50 anos apresentem um risco de até 50% de DAC, enquanto nas mulheres este risco é de 30% antes dos 60 anos.

Nos indivíduos com história familiar de DAC precoce e de elevação do colesterol, deve-se fazer o rastreamento familiar, com determinação do perfil lipídico em crianças a partir dos 2 anos de idade. Se indicado, deve-se iniciar o tratamento medicamentoso em crianças a partir dos 10 anos.

Tratamento das dislipidemias

Em 2002, a Associação Americana do Coração, com base nas recomendações do Comitê sobre Aterosclerose, Hipertensão, e Obesidade na Juventude (AHOY, sigla em inglês), sugeriu um algoritmo para tratamento das dislipidemias de acordo com o risco individual e perfil lipídico obtido. Dessa forma, todas as crianças com LDL-c >130mg/dl devem ser acompanhadas. A primeira opção deve ser a dieta com baixos teores em gordura saturada e colesterol.

As recomendações para o uso de fármacos são reservadas, exclusivamente, para as crianças com idade >10 anos que apresentam níveis de LDL-C persistentemente elevados, a despeito da orientação nutricional. Os valores de referência do LDL-C para a intervenção com hipolipemiantes dependem dos fatores de risco presentes, da história familiar e da magnitude da elevação do LDL-C.

O tratamento medicamentoso está indicado segundo os seguintes valores de corte:
.1- LDL-C >190mg/dl, em pacientes com dislipidemia genética;
. 2- LDL-C >160mg/dl em pacientes com história familiar de DAC precoce,
. ou dois ou mais fatores de risco (HDL-C<35mg/dl, tabagismo, hipertensão arterial e diabetes).

Tratamento medicamentoso

 Resinas de troca
O colestipol e a colestiramina são as resinas aprovadas para uso em crianças. Por diminuírem a absorção intestinal de ácidos biliares, aumentam a expressão de receptores hepáticos que removem o LDL-C da circulação, reduzindo sua concentração plasmática. Esses fármacos são utilizados preferencialmente em crianças, pois não têm absorção sistêmica. Efeitos adversos frequentes são alterações gastrintestinais (obstipação, flatulência), aumentos dos níveis de triglicérides (maior síntese de VLDL) e diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis e de ácido fólico.

 Estatinas
As estatinas são drogas seguras e eficazes, e reduzem o risco cardiovascular em adultos que tenham ou não manifestado doença aterosclerótica. Essas drogas são as de escolha para o tratamento da hipercolesterolemia em crianças e adolescentes que apresentam critério para o uso de medicamentos.

As estatinas inibem a enzima HMG CoA redutase, necessária parassíntese de colesterol hepático. A redução do conteúdo intra-hepático de colesterol sinaliza o aumento da expressão dos receptores hepáticos para a LDL, com aumento da remoção da lipoproteína e consequente diminuição dos níveis plasmáticos de LDL-C. Reduções médias com doses iniciais de estatinas variam de 20% a 50%. Estudos com lovastatina, sinvastatina, pravastatina e atorvastatina mostraram reduções expressivas do LDL-C, além de boa tolerabilidade.

Esses fármacos têm sido utilizados nos Estados Unidos, e no Brasil a pravastatina e atorvastatina são as mais utilizadas para crianças >10 anos, inclusive para as meninas após a menarca. Entretanto, são contra-indicadas durante a gestação. Mulheres em idade fértil não devem fazer uso das estatinas sem adequada contracepção, pois seu uso pode estar associado com malformações, especialmente do sistema nervoso central.

As estatinas podem causar aumento das enzimas hepáticas e musculares, sendo recomendada a monitoração das enzimas hepáticas (ALT e/ou AST) e da creatinofosfoquinase (CK), especialmente na presença de sintomas musculares.

Todas as vastatinas são metabolizadas, em maior ou menor grau, no citocromo P 450 (CYP P 450) por meio de diferentes sistemas enzimáticos. O emprego concomitante de outros medicamentos que dependem dos mesmos sistemas enzimáticos, ou que são capazes de inibir a ação destes, pode ocasionar elevação dos níveis séricos das estatinas, aumentando o risco de efeitos indesejáveis. Por outro lado, medicamentos que aumentam a atividade enzimática levam à diminuição dos níveis circulantes das estatinas, diminuindo a eficácia destas últimas.

Ezetimibe
Este fármaco e tem como mecanismo de ação a inibição intestinal do receptor que absorve o colesterol intestinal. É empregado em dose diária e não apresenta sintomas de desconforto gastrintestinal. Está sendo avaliado em estudo prospectivo em crianças de 10 a 17 anos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica, associado com sinvastatina. É provável que esse medicamento seja empregado, no futuro, em crianças com valores persistentemente elevados de colesterol, a despeito do uso de outras drogas ou em associação com outros hipolipemiantes.

 Fibratos e ácido nicotínico
O uso de fibratos em crianças e adolescentes foi descrito em pequenos estudos, observando-se reduções moderadas de colesterol total e LDL-C, com boa tolerabilidade. Seu uso nessa faixa etária ainda aguarda maior experiência. Deve ser utilizado para crianças com triglicérides muito elevado e risco de pancreatite. O ácido nicotínico não tem sido recomendado para crianças e adolescentes, pelos efeitos adversos relatados em pequenos estudos, e ausência de dados relativos a sua tolerabilidade nesta faixa etária.

Nutracêuticos e suplementos alimentares
Os ácidos graxos ômega-3 podem contribuir para uma redução na hipertrigliceridemia, e os estanóis de plantas e a proteína da soja podem promover reduções discretas no LDL-C.

Fonte:1ª Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência. Arq Bras Cardiol 2005; 85 (supl.VI): dezembro.

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Ana Sodré

Sentir-se bem em fazer o bem… Sou antes de tudo um ser humano que ama a vida e estou sempre em busca de um mundo melhor. Atuei nos últimos 30 anos como empresária e editora, destacando três grandes publicações, a Revista Médico Repórter e o Jornal Hipócrates, atingindo a classe médica. E, por 2 anos a Revista Aimè, voltada para o público gay masculino, com venda em banca no âmbito nacional, sendo também distribuída na Argentina e em Portugal. A repercussão foi muito positiva, do qual recebi um prêmio Mulher Excelência 2009 - CIESP. Ao receber o convite para ser parte do Instituto - “Eu Causo”, foi como um raio de sol iluminando o meu horizonte… Envolvida na saúde, ao longo destes anos me deparei com diversas situações, oras boas, outras nem tanto, porém algo sempre me chamou a atenção, a fragilidade do Ser Humano. Pude perceber de perto, o quanto estamos vulneráveis mediante uma doença, quer seja em causa própria, ou de alguém da família, um amigo... Com base nessa premissa, agarro este projeto com o mesmo propósito: contribuir, através da informação, para um melhor estar! Estarei comprometida a identificar os avanços da medicina em prol da saúde, em responder as demandas da população; e vendo como as pessoas se conectam mais, me engajarei para que cada um de vocês utilize este portal, na certeza que irão encontrar um espaço acolhedor e aglutinador, para que juntos, possamos alcançar um estado de felicidade. Eu escolhi cuidar! … Eu causo!… E você?

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