Saúde

Sinusite – Rinossinusite

A rinite pode se manifestar isoladamente, mas raras vezes a sinusite ocorre sem estar associada à rinite

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Pelo Dr. Luc Weckx, professor titular e livre-docente em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

A tendência atual é substituir a clássica denominação de sinusite pela de rinossinusite, a qual demonstraria a continuidade da doença do nariz com a dos seios paranasais. A rinite pode se manifestar isoladamente, mas raras vezes a sinusite ocorre sem estar associada à rinite. A rinossinusite pode ser definida, clinicamente, como uma resposta inflamatória da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais e que, em algumas ocasiões, pode se estender ao neuroepitélio olfatório e ao osso subjacente.

O diagnóstico de rinossinusite é realizado por clínicos gerais, pediatras, otorrinolaringologistas, pneumologistas, alergologistas e outros especialistas; daí, a importância de classificar a rinossinusite baseado na duração dos sintomas e na freqüência dos episódios, no sentido de facilitar a comunicação entre os especialistas quando se fala em conduta terapêutica.

As amplas possibilidades que se têm hoje para diagnosticar e tratar a rinossinusite acabaram por incluir na classificação a severidade da doença:

Rinossinusite aguda

A rinossinusite aguda bacteriana geralmente é secundária a uma infecção aguda de vias aéreas superiores (Ivas): 0,2 a 5 – 10% dos resfriados e das gripes podem evoluir para uma rinossinusite aguda purulenta. Porém, muitas vezes, é difícil, principalmente para o clínico e o pediatra, diferenciar um resfriado ou uma gripe (virais) de uma complicação bacteriana sinusal. Isso porque os sintomas podem ser os mesmos e até a radiografia simples de seios da face pode mostrar alguma alteração sinusal (espessamento de mucosa do seio, por exemplo) em 95% dos resfriados e das gripes. Tal fato gerou no nosso meio um excesso de prescrições de antibióticos – 50 a 60% dos pacientes com gripes e resfriados fazem uso desnecessário de antibiótico –, o que tem aumentado a incidência de efeitos adversos gastrintestinais, reações alérgicas e resistência bacteriana aos antibióticos.

Assim, deve-se suspeitar de uma rinossinusite aguda purulenta quando se estiver diante de três situações: um resfriado ou gripe que inicia já com sintomas intensos (como a cefaléia), ou que piora a intensidade dos sintomas entre o quinto e o sétimo dias ou que não melhora após 10 dias de duração.

Outro abuso verificado em nosso meio, principalmente em prontos-atendimentos infantis, é a realização de radiografia de seios paranasais como exame de rotina; a sensibilidade diagnóstica do raio X simples é relativamente baixa para as rinossinusites agudas – de 50 a 60%. Entretanto, a ausência de alterações radiológicas sinusais pode indicar seios paranasais sadios, com uma sensibilidade estimada de 90%.

A conduta terapêutica preconizada na rinossinusite aguda bacteriana é a antibioticoterapia, geralmente por 10 dias; com várias alternativas dependendo do grau de severidade.

Embora frequentemente utilizada no sentido de complementar o tratamento antibiótico na rinossinusite, a terapia adjuvante para esta condição clínica (irrigações nasais com soluções salinas, corticosteróides tópicos ou sistêmicos, descongestionantes nasais tópicos ou sistêmicos, anti-histamínicos e mucocinéticos) é ainda bastante pobre no que se refere às investigações sistemáticas e controladas que confirmem sua real eficácia. O emprego de corticosteróides orais por três a cinco dias, como adjuvante de antibioticoterapia, parece abreviar a intensidade e duração da cefaléia e pressão facial na rinossinusite aguda. Por outro lado, os últimos consensos apontam o uso de corticóide tópico – principalmente na forma de gotas nasais – como nível I de evidência científica como terapia adjuvante aos antibióticos sistêmicos.

Quanto aos descongestionantes tópicos nasais, embora estudos com tomografia e ressonância magnética tenham mostrado efeito descongestionante nos cornetos nasais e na mucosa infundibular, sua indicação na rinossinusite aguda baseia-se principalmente na experiência clínica. Em relação à irrigação nasal com soluções salinas isotônicas ou hipertônicas, embora seja uma prática popular e utilizada há séculos, os consensos e guias existentes são superficiais e pouco esclarecedores quanto à sua eficácia como medida adjuvante; a irrigação nasal com sua ação mecânica de limpeza tem como objetivo melhorar o clearance mucociliar; além disso, a solução hipertônica promove diminuição do edema intersticial da mucosa inflamada, porém é menos tolerada pelos pacientes do que a isotônica.

Rinossinusite crônica e recorrente

Considera-se rinossinusite crônica quando após 12 semanas não há resolução completa dos sintomas e das alterações tomográficas e histológicas dos seios de face. Dentre os sintomas, a rinorréia, anterior ou por drenagem retronasal, pode ser aquosa, mucóide ou mucopurulenta e a obstrução nasal é comum; a dor facial não é um sintoma da rinossinusite crônica e ocorre nos períodos de sua reagudização. Alguns pacientes apresentam também pólipos nasais, que quando sintomáticos podem agravar a obstrução nasal.

Na rinossinusite crônica há uma inflamação basal da mucosa nasossinusal – “mucosa histérica” – promovida e mantida por diversos fatores: predisposição genética, reação imunológica anormal, exposição de superantígenos (vírus, bactérias) e fungos, osteíte, biofilme, intolerância a ácido acetilsalicílico e outros. Na rinossinusite recorrente, é importante não esquecer de pensar em e pesquisar fatores predisponentes, como emprego de irritantes locais (abuso de vasoconstritor tópico nasal, usuários de cocaína) hipertrofia de tonsila faríngea (vegetação adenóide), refluxo gastroesofágico, imunodeficiência, fibrose cística, estresse, poluição e tabagismo.

Embora os estudos sobre a etiopatogenia da rinossinusite estejam avançando com o estudo dos mediadores e citocinas inflamatórias, perguntas básicas permanecem sem resposta; por exemplo, faltam evidências que comprovem adequadamente a relação entre alergia e rinossinusite crônica ou recorrente.

A conduta na rinossinusite crônica é principalmente clínica e, às vezes, requer tratamento cirúrgico. O objetivo da conduta clínica é tratar a inflamação da mucosa, daí o uso frequente de corticosteróides tópicos. A terapêutica antimicrobiana costuma ser coadjuvante, devendo-se pensar em associações de microrganismos aeróbios com anaeróbios; dentre as principais alternativas, com duração mínima de três semanas, destacam-se: amoxicilina-clavulanato, clindamicina, associações de cefalosporinas com metronidazol e as fluorquinolonas respiratórias.

O tratamento cirúrgico da rinossinusite – cirurgia endoscópica funcional sinusal – deve ser reservado para pacientes com rinossinusite crônica refratária ao tratamento clínico adequado, e com sintomas que alteram a qualidade de vida dos mesmos. Visa principalmente reparar alterações anatômicas localizadas no complexo ostiomeatal e restaurar a permeabilidade e drenagem dos seios paranasais, embora dificilmente o paciente possa abdicar do uso de corticóide tópico no pós-operatório.

A conduta nos pacientes com doenças de base, como os transplantados em uso ou candidatos a usar imunossupressores, deve ser bem mais e precocemente intervencionista; o mesmo deve ser indicado para pacientes com complicações orbitárias e intracranianas decorrentes de uma rinossinusite.

Particularidades da rinossinusite na infância

 Quando se fala em rinossinusite em crianças menores, devido a não apresentarem as cavidades dos seios paranasais completamente desenvolvidas, costuma-se limitar a doença aos seios maxilares e etmoidais. Dentre os sintomas da rinossinusite aguda, a cefaléia é pouco comum, enquanto a tosse seca ou produtora é frequente. Dentre os fatores predisponentes, a imaturidade do sistema imunológico e a colocação precoce da criança em creches facilitam a instalação de gripes e resfriados – seis a oito infecções virais ao ano – aumentando a incidência de rinossinusite na população infantil.

Na criança, a hiperplasia da tonsila faríngea – vegetação adenóide – ou a infecção crônica da mesma – adenoidite – também devem ser investigadas como fatores predisponentes. O diagnóstico da rinossinusite aguda sem complicações deve ser realizado baseado somente nos achados clínicos; as radiografias simples de seios da face são tecnicamente difíceis de serem realizadas, principalmente em crianças pequenas, e subestimam os seios etmoidais. No caso de suspeita de complicação de rinossinusite – aliás mais frequente na criança do que no adulto – a tomografia computadorizada está indicada.

O tratamento cirúrgico – cirurgia endoscópica funcional sinusal – é reservado para um pequeno número de crianças, principalmente quando de complicações orbitárias intracranianas, e deve ser minimamente invasivo. Antes da indicação da cirurgia endoscópica, a tonsilectomia faríngea – adenoidectomia – deve ser considerada e realizada nos casos de rinossinusites recorrentes ou crônicas refratárias ao tratamento clínico.

 

Ana Sodré

Sentir-se bem em fazer o bem… Sou antes de tudo um ser humano que ama a vida e estou sempre em busca de um mundo melhor. Atuei nos últimos 30 anos como empresária e editora, destacando três grandes publicações, a Revista Médico Repórter e o Jornal Hipócrates, atingindo a classe médica. E, por 2 anos a Revista Aimè, voltada para o público gay masculino, com venda em banca no âmbito nacional, sendo também distribuída na Argentina e em Portugal. A repercussão foi muito positiva, do qual recebi um prêmio Mulher Excelência 2009 - CIESP. Ao receber o convite para ser parte do Instituto - “Eu Causo”, foi como um raio de sol iluminando o meu horizonte… Envolvida na saúde, ao longo destes anos me deparei com diversas situações, oras boas, outras nem tanto, porém algo sempre me chamou a atenção, a fragilidade do Ser Humano. Pude perceber de perto, o quanto estamos vulneráveis mediante uma doença, quer seja em causa própria, ou de alguém da família, um amigo... Com base nessa premissa, agarro este projeto com o mesmo propósito: contribuir, através da informação, para um melhor estar! Estarei comprometida a identificar os avanços da medicina em prol da saúde, em responder as demandas da população; e vendo como as pessoas se conectam mais, me engajarei para que cada um de vocês utilize este portal, na certeza que irão encontrar um espaço acolhedor e aglutinador, para que juntos, possamos alcançar um estado de felicidade. Eu escolhi cuidar! … Eu causo!… E você?

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