Saúde da Mulher

Menopausa

O climatério com reposição e sem reposição hormonal

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Pela Dra. Ceci Mendes Carvalho Lopes e Dra. Clice Aparecida Celestino, professoras-assistentes doutoras da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

CLIMATÉRIO

Chamamos de climatério à fase que envolve a parada de função reprodutora na mulher, que se inicia de modo progressivo, com a diminuição da fertilidade, por volta de 35 a 40 anos de idade, e que dura até um ano após a cessação das menstruações (menopausa). Quando sintomático, abrange irregularidade menstrual, mudanças de textura de pele e da mucosa vaginal, aparecimento de ondas de calor, geralmente acompanhadas de sudorese. Considera-se normal a ocorrência da menopausa dos 40 aos 55 anos (na maioria, ocorre entre 48 e 50 anos). Costuma-se esperar por um período de um ano sem menstruações, para que se considere ser já a fase pós-menopausa, pela possibilidade de haver uma outra menstruação após a última referida, de data incerta, justamente por tratar-se de um período de irregularidade menstrual. Até lá, considera-se ainda que a mulher em questão esteja em perimenopausa.

No passado, a menopausa não era motivo de especial preocupação, dada a pequena proporção de mulheres que a atingiam. No século 17, apenas 28% das mulheres viviam o suficiente para alcançá-la, somente 5% ultrapassando os 75 anos. Atualmente, nos países mais desenvolvidos, 95% das mulheres chegam à menopausa, e 50% vivem além dos 75 anos. Portanto, a grande maioria das mulheres vivenciará um terço da vida na pós-menopausa. No Brasil, apesar das diferenças regionais marcantes, essa tendência é real, e representa um dado a ser considerado no planejamento da assistência populacional visando oferecer às mulheres menopausadas anos de vida saudável e de boa qualidade.

QUADRO SINTOMÁTICO

Os sintomas que acompanham o término da vida reprodutiva podem trazer grande desconforto para muitas mulheres. Na fase de transição climatérica, é muito comum a irregularidade menstrual, determinada pelas alterações hormonais do período em questão. Tanto podem ocorrer desvios para menos, sem importância clínica, porque simplesmente traduzem a produção hormonal ovariana reduzida, mas que incomodam a pessoa afetada, por não ter parâmetros sobre seu ciclo menstrual. Ou podem ser desvios para mais, também disfuncionais, mas que devem ser bem avaliados, para discernir sua causa, uma vez que vários problemas orgânicos podem causá-los (miomas, câncer de endométrio etc.). O sangramento profuso pode desencadear anemia e enfraquecimento acentuado.

A principal queixa são ondas de calor, que acometem até cerca de 75% das mulheres, embora somente cerca de 30% delas procurem tratamento para alívio. As ondas de calor (também denominadas calorões, fogachos) são definidas como a sensação súbita e transitória de calor, às vezes intenso, geralmente torácico, cervical e facial, em onda, e que podem se seguir de suores profusos e sensação de frio. Podem também se acompanhar de palpitações, ansiedade, sensação de pressão na cabeça. Devem-se a instabilidade vasomotora, e são atribuídas ao decréscimo estrogênico da fase. Podem iniciar-se antes do término dos ciclos menstruais, ou somente após a sua cessação. Costumam durar tempo variável, mas desaparecem com o correr dos anos. Podem ser numerosas no mesmo dia, usualmente são noturnas, o que leva ao quadro de “cobre-e-descobre”, ou seja, com a onda de calor, a mulher remove as cobertas, passando a sentir frio em seguida, e procurando novamente se agasalhar. As ondas de calor levam a sono irregular, consequentemente acarretando cansaço e irritabilidade.

A avaliação sintomática pode ser feita de vários modos. Alguns simplesmente valorizam as ondas de calor, anotando seu número e intensidade, no decorrer do dia.  Assim, existe o índice que relaciona vários sintomas, graduados em leves, moderados ou intensos, atribuindo a eles pesos diferentes: sintomas vasomotores, parestesia, insônia, nervosismo, melancolia, vertigem, fraqueza, artralgia ou mialgia, cefaléia, palpitações, formigamentos.

No período em questão comumente são observadas doenças relacionadas ao déficit hormonal, como dislipidemia e osteoporose, e outras, cuja ocorrência não é diretamente decorrente da alteração hormonal, mas são concomitantes. É o caso de diabetes, hipertensão arterial, hipotireoidismo. E também alguns tipos de câncer, como o de mama, de endométrio e do intestino grosso.

AVALIAÇÃO DA MULHER CLIMATÉRICA

Toda mulher deveria consultar periodicamente seu ginecologista. Nem sempre o faz. O climatério é uma excelente ocasião, que deve ser aproveitada pelo médico para uma avaliação global da saúde, uma vez que a paciente, sintomática, vem o procurar.

Assim, além do exame ginecológico rotineiro, devem ser pedidos exames que possam auxiliar na detecção daqueles problemas mais frequentes. O roteiro básico é:

  • Exames laboratoriais como hemograma, glicemia, colesterol e frações, triglicerídeos, uréia e creatinina, TGO, TGP, gama-GT, CK, T4 livre e TSH. Convém pedir também urina tipo I e pesquisa de sangue oculto nas fezes. É desnecessário solicitar FSH, LH e estrogênios na paciente em idade considerada própria do climatério e com anamnese sugestiva. A periodicidade será anual, se normais.
  • Colpocitológico oncótico. Periodicidade anual, se normal. O exame colposcópico é essencial no caso de lesões macroscópicas da cérvice, ou no caso de alterações do colpocitológico.
  • Mamografia, acrescentando-se ultra-sonografia de mamas, nos casos de pacientes mais jovens, por possuírem mamas mais densas, cuja transparência radiológica pode dificultar a detecção de lesões. Periodicidade anual, se normal.
  • Ultra-sonografia pélvica e transvaginal, para avaliar genitais internos, e especialmente a espessura endometrial (que deverá ser menor do que 5mm, em pacientes amenorréicas). Periodicidade anual, se normal.
  • Densitometria óssea, femural e de coluna lombar, por ocasião da menopausa, ou antes, se houver antecedente familiar de osteoporose. A periodicidade dependerá da história familiar e do resultado obtido. Como a perda óssea rápida se faz nos dois primeiros anos após a menopausa, vale a pena solicitar novo exame em um ou em dois anos após o anterior, para avaliar o grau de perda. Se não houver perda acentuada, basta repetir o exame a cada cinco anos. Sempre é bom lembrar que o exame deverá ser feito pelo mesmo método. Outro dado ao qual se deve dar atenção é que a melhora ou piora sempre seja avaliada comparando-se o valor absoluto obtido. O índice t e o índice z são valores de referência apenas, na intenção de definir o grau de perda óssea.
  • Ultra-sonografia de abdome total pode ser útil para avaliar a possibilidade de cálculo biliar, de cálculo urinário e de outras lesões mais raras.

TRATAMENTO

A orientação do atendimento deve se basear numa tônica de viver da melhor maneira possível esses anos, já não-férteis, no sentido da reprodução da espécie, mas que podem ser de imensa fertilidade em realizações. E para poder desfrutá-los melhor, a mulher deve ter suas necessidades mais bem assistidas. Portanto, devem-se abranger, no atendimento dessa mulher, todas as feições das mudanças fisiológicas que ocorrem com a parada da ovulação e a consequente mudança da secreção hormonal.

O tratamento deverá ser individualizado, tanto cobrindo o aspecto emocional como as manifestações físicas, devendo atuar tanto sobre os problemas efetivamente existentes como, de forma preventiva, diminuindo a possibilidade de virem a se instalar. Não se deve descuidar de doenças associadas ou concomitantes.

Faz parte essencial da assistência terapêutica, e não pode ser esquecido, o aconselhamento quanto ao programa dietético. A dieta equilibrada, para a mulher climatérica, deve compreender um aporte calórico adequado. Há necessidade de menor quantidade de proteínas e de calorias do que a que era necessária antes, pois já não há crescimento. Deve-se manter uma boa provisão de cálcio, para se minimizar a perda óssea, ingerindo mais laticínios e vegetais verdes escuros. Deve-se reduzir o teor gorduroso dos alimentos, com vistas a otimizar o metabolismo lipoprotéico. As gorduras devem ser evitadas (assim, as carnes vermelhas e gordas, as gemas de ovos, as frituras e o leite integral), dando-se preferência àquelas menos saturadas. Ingerir uma boa quantidade de fibras facilitará a função intestinal, diminuindo, inclusive, o risco de câncer do intestino grosso. Em função das mudanças metabólicas do climatério, torna-se maior o risco do aparecimento de diabetes nas pessoas propensas. O açúcar obtido de frutas e vegetais é mais conveniente que o de doces e massas. Essa orientação é adequada para todas, mas deve ser repisada com ênfase para aquelas com desvios metabólicos a corrigir.

A atividade física aeróbica moderada e permanente auxilia a manter o metabolismo glicêmico e os níveis lipêmicos adequados, evitando a descalcificação e a osteoporose. Além de auxiliar no controle lipêmico, tem um efeito específico sobre o desempenho cardiocirculatório, modificando o afluxo sanguíneo ao coração, favorecendo a oxigenação tissular e a circulação sanguínea. O próprio exercício praticado durante as atividades domésticas, que, realmente, exige energia e pode parcialmente servir para manter a mulher em boa forma física, porém, precisa ser feito de forma saudável, ou seja, sem forçar a musculatura dorsolombar, por exemplo. É importante que a atividade física seja frequente, se possível diária. Recomendam-se atividades aeróbicas e com baixo impacto. Sempre é preferível que sejam executadas de forma alegre, em grupos e ao ar livre. Caminhar, nadar, andar de bicicleta e mesmo dançar são muito recomendáveis.

O tabagismo também é um fator de desvio metabólico das lipoproteínas e do cálcio, aumentando o risco de doença cardiovascular e de osteoporose, portanto, deve ser desaconselhado e combatido.

Não se pode deixar de lado a higiene mental e o apoio ao emocional. É fato conhecido que, quanto mais feliz e equilibrada a mulher, menos serão os desconfortos climatéricos que ela apresentará. Portanto, deve-se incentivar a atividade mental e de lazer, especialmente em grupo.

A grande maioria das mulheres preocupa-se com o aspecto estético. O hipoestrogenismo do climatério interfere na manutenção do colágeno da pele. O excesso de exposição ao sol, o uso do tabaco, a baixa ingestão de líquidos também podem atuar sobre a pele, de modo a acentuar os processos degenerativos, além do que, pelo hábito de externar, na expressão corporal, e especialmente, na expressão facial, as tensões e os sentimentos, surgem marcas e rugas. Assim, a manutenção do revestimento cutâneo depende de um conjunto de cuidados, que incluem uma adequada alimentação; evitar a exposição excessiva ao sol e calor, e, quando acontecer, utilizar filtro solar; adotar atitudes de menor tensão emocional. Podem ser úteis os exercícios faciais, bem como a massagem, que favorece a elasticidade cutânea, e pode ajudar a diminuir a tensão.

O tratamento medicamentoso será dependente da necessidade de cada caso. No caso de haver indicação dele, cabe ao médico esclarecer os porquês, as vantagens e inclusive os riscos. Portanto, deve ser coerente com a opinião e a compreensão de cada uma, para que, uma vez prescrito, seja efetivamente seguido.

O tratamento hormonal (TH), embora abranja riscos, pode trazer benefícios inegáveis e sua indicação pretende corrigir os danos causados pelo hipoestrogenismo, que é a tônica, após a menopausa. O esquema de administração hormonal deve ser individualizado, em especial no tangente à associação de estrogênios e progestagênios, avaliando eventuais (e geralmente indesejáveis) sangramentos genitais. A melhora dos sintomas vasomotores e urogenitais, assim como a melhora da osteoporose, são alguns de seus benefícios.

A administração de estrogênio atua sobre o endométrio, fazendo-o ficar proliferativo, podendo evoluir para hiperplásico e, depois, para o câncer. O progestagênio é fornecido com o intuito de proteger o endométrio do câncer, levando-o à atrofia. Em mulheres histerectomizadas, portanto, não é necessária essa proteção, podendo, pois, ser feita a terapêutica exclusivamente com estrogênios. No entanto, naquelas com antecedente de endometriose, mesmo que já não possuam útero, vale a pena fazer uso dos progestógenos, ao menos nos primeiros dois anos de tratamento.

Em mulheres que desejam continuar menstruando, pode ser administrado estrogênio contínuo, e progestagênio apenas por 10 dias todos os meses. Nas que não desejam mais a perda sanguínea periódica, o esquema de estrogênio contínuo associado a pequenas doses de progestagênio, também contínuas, é preferível. Também pode ser prescrito estrogênio contínuo e progestagênio por 12 ou 14 dias, a cada três ou quatro meses.

A terapêutica hormonal pode ser feita pela via vaginal. Essa via não costuma, também, ser a de escolha, na prática diária, com vistas ao esquema terapêutico de reposição hormonal, mas tem sido muito utilizada com a indicação de melhora de problemas locais, como vagina seca, dificuldade ao relacionamento sexual, carúncula uretral, incontinência urinária. São usados creme de estriol, bem como creme ou óvulos de promestriene, estrogênio sintético de baixa absorção vaginal.

Outra opção terapêutica é a tibolona, esteróide complexo, com efeitos estrogênicos, progestagênicos e androgênicos. A ação androgênica é muito útil, se houver queixas no âmbito da sexualidade, mas pode acarretar efeitos antiestéticos, em algumas usuárias, como, por exemplo, crescimento de pêlos.

Tratamento Não Hormonal

Para pacientes que não possam, ou não desejem fazer TH, o tratamento não-hormonal pode ser útil. Geralmente visa corrigir especificamente um problema, ou uma queixa, não abrangendo outras alterações metabólicas. É o caso de se tratar a osteoporose com calcitonina, alendronato, ou outro bisfosfonato. Ou de se tratar o fogacho com cinarizina ou com veralipride. Ou ainda de medicar com veralipride ou com  fluoxetina as mulheres em que seja evidente a depressão.

Os sintomas de ordem psicológica merecem atenção. Há depressões leves, ligadas à crise hormonal climatérica, e que respondem bem à terapia hormonal. Por outro lado, distúrbios de natureza ansiosa podem se superpor a sintomas climatéricos e devem merecer atenção especial. A grande maioria dos casos não costuma ser tratada por psiquiatras, mas por médicos de família, ou outros especialistas. Assim, o ginecologista que atende a mulher na fase climatérica é forte candidato a ser esse profissional.

Mulheres que pretendem se manter longevas e com bem-estar físico e mental podem se beneficiar de medidas protetoras: exercitar a reflexão, a produção intelectual, que promove a circulação cerebral, e consequentemente protege os neurônios.

Suporte emocional

A terapêutica psicológica promove suporte emocional para aquelas mulheres que se sentem perturbadas, mesmo que temporariamente. Vários tipos de terapia podem ser utilizados: verbal, corporal, analítica, transacional, gestáltica etc.

O tratamento medicamentoso pode ser necessário. Podem ser indicados fitomedicamentos, como hipérico (perturbações psicossomáticas, depressão, agitação nervosa); kava (ansiedade, tensão e nervosismo); maracujá (agitação nervosa, sonos brandos, queixas gastrintestinais de origem nervosa); melissa (insônia nervosa, queixas gastrintestinais); valeriana (nervosismo, insônia de origem nervosa) e outros.

Os antidepressivos e ansiolíticos fazem parte do arsenal terapêutico dos psiquiatras, aos quais devem ser encaminhadas as pacientes para o tratamento adequado. Eventualmente poderão ser prescritos pelo ginecologista. Entre eles, antidepressivos como fluoxetina e paroxetina, ou ansiolíticos, como os benzodiazepínicos.

Por fim, cada vez mais têm sido solicitados ao médico os produtos fitoterápicos com ação fitormonal. Dispomos de produtos derivados da soja, contendo genisteína e daidzeína, isoflavonas. Há os derivados do trevo vermelho, contendo genisteína, daidzeína, gliciteína e formononetina, isoflavonas, também. E há os da actéia , com alcalóides triterpênicos. Sua ação é eficaz quanto aos sintomas e mesmo sobre a lipidemia e, talvez, sobre ossos, mas menos evidente que com hormônios. Têm a grande vantagem de não atuarem perniciosamente no tecido endometrial e mamário. No entanto, muitas sociedades médicas põem em dúvida sua ação, porque alegam que os estudos com eles são poucos e de curta duração. Apesar disso, os medicamentos produzidos com eles são licenciados pelas agências reguladoras (no Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa).

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Ana Sodré

Sentir-se bem em fazer o bem… Sou antes de tudo um ser humano que ama a vida e estou sempre em busca de um mundo melhor. Atuei nos últimos 30 anos como empresária e editora, destacando três grandes publicações, a Revista Médico Repórter e o Jornal Hipócrates, atingindo a classe médica. E, por 2 anos a Revista Aimè, voltada para o público gay masculino, com venda em banca no âmbito nacional, sendo também distribuída na Argentina e em Portugal. A repercussão foi muito positiva, do qual recebi um prêmio Mulher Excelência 2009 - CIESP. Ao receber o convite para ser parte do Instituto - “Eu Causo”, foi como um raio de sol iluminando o meu horizonte… Envolvida na saúde, ao longo destes anos me deparei com diversas situações, oras boas, outras nem tanto, porém algo sempre me chamou a atenção, a fragilidade do Ser Humano. Pude perceber de perto, o quanto estamos vulneráveis mediante uma doença, quer seja em causa própria, ou de alguém da família, um amigo... Com base nessa premissa, agarro este projeto com o mesmo propósito: contribuir, através da informação, para um melhor estar! Estarei comprometida a identificar os avanços da medicina em prol da saúde, em responder as demandas da população; e vendo como as pessoas se conectam mais, me engajarei para que cada um de vocês utilize este portal, na certeza que irão encontrar um espaço acolhedor e aglutinador, para que juntos, possamos alcançar um estado de felicidade. Eu escolhi cuidar! … Eu causo!… E você?

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